MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

DIPLOMADO EN AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRITICOS IV

QUEMADURAS

Dr. Leopoldo Aguirre Galindo 

El manejo inicial del paciente quemado es crucial ya que el pronostico dependerá de ello, en el manejo de este tipo de lesiones es frecuente que la extensión no sea calculada de manera adecuada, también que se irrigue de manera imprudente ya que se puede generar una hipotermia dependiendo de la extensión y el ambiente, que la reanimación con líquidos sea mal calculada ya sea en exceso o muy poco, que el traslado del paciente se inadecuado o a un centro hospitalario no adecuado para las necesidades de dichas lesiones. Por ende el pronostico de este tipo de pacientes puede ser modificado por su buen o mal manejo inicial, es de vital importancia reconocer la gravedad de estas lesiones como es el caso del paciente pediátrico y el del adulto mayor, la quemadura de la vía aérea, quemaduras por radiación ionizante y eléctricas. Por lo anterior dejo a continuación la primer parte del manual del curso ABIQ (atención básica inicial del quemado) de la asociación mexicana de quemaduras, que habla sobre el manejo inicial del paciente quemado. 

CURSO ABIQ (ATENCION BASICA INICIAL DEL QUEMADO)

INTRODUCCIÓN 

La respuesta fisiológica a las lesiones por quemaduras es compleja. Los resultados están influenciados por la rapidez y la adecuada estabilización y resucitación del paciente. El requerimiento de líquidos en las primeras 24 horas es importante en cuanto a volumen. En presencia de una lesión inhalatoria hay que hacer un diagnóstico precoz y se deben modificar las medidas de resucitación. Las quemaduras químicas y eléctricas requieren medidas especiales por parte del equipo tratante. Este curso está diseñado para médicos, enfermeras y auxiliares que deban asistir a pacientes con quemaduras químicas, eléctricas o térmicas. Se presentarán casos problemas. Se efectuarán simulaciones clínicas basadas en situaciones reales para demostrar la aplicación práctica de los principios discutidos en este curso. El curso finaliza con una evaluación de los participantes. 

CAPITULO 1- EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL OBJETIVOS Después de completar este capitulo los cursantes deben estar en condiciones de: 

• Identificar los componentes primarios y secundarios de la atención del paciente quemado.
• Distinguir entre una quemadura de espesor parcial y total.
• Aplicar la regla de los nueve.
• Entender los criterios de derivación. 

INTRODUCCIÓN 

La quemadura es la lesión resultante de la exposición a llamas; líquidos calientes; contacto con objetos calientes; exposición a cáusticos, químicos o radiación; o descarga de corriente eléctrica. Los siguientes items son importantes, para el manejo inicial de los pacientes quemados.

• Estructura y funciones de la piel. 
• Definiciones relacionadas con profundidad y extensión de la lesión quemadura.
• Clasificación de las quemaduras. 
• Evaluación y maniobras de estabilización.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL

A- Estructura 

La piel está compuesta por 2 capas, la epidermis y la dermis, la epidermis es la capa más superficial y la dermis la más profunda. La epidermis sólo está compuesta de células, 98% de queratinocitos y el 2% restante de melanocitos, células de Merkel y de Langherans. La dermis tiene como principal célula representativa al fibroblasto y contiene los anexos (glándula sebácea, folículo piloso, glándula sudorípara) y terminales sensoriales para dolor, tacto, presión y temperatura. Existen 2 plexos arteriovenosos, uno superficial en contacto con la epidermis y uno profundo en contacto con el tejido celular subcutáneo. 

B- Funciones 

La piel posee cuatro funciones cruciales para la vida. 

• Protección de infecciones. 
• Prevención de la pérdida de fluidos. 
• Regulación de la temperatura corporal. 
• Contacto sensorial con el medio ambiente.

DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA QUEMADURA 

Las quemaduras de gran magnitud que afectan las funciones precedentes pueden llegar a comprometer la vida. La gravedad en cuanto a la vida depende de la profundidad y de la extensión. La gravedad en cuanto a la secuela depende de la profundidad y la localización. 

PROFUNDIDAD 

La profundidad de la quemadura depende de la temperatura y del tiempo de exposición a la fuente de calor. También es importante considerar el grosor de la piel afectada; se debe tener en cuenta que en los niños y las personas de la tercera edad la piel es más delgada. En general a estas edades, las quemaduras resultan ser más profundas de su apariencia inicial. 

Clasificación de Benaim 

QUEMADURA “A” o Superficial: se pueden considerar 2 formas, la eritematosa y la flictenular. La primera es la quemadura solar, no hay efracción de la piel, solo presenta enrojecimiento producido por la dilatación del plexo arteriovenoso superficial. La segunda, puede llegar a comprometer la membrana basal, pero nunca afecta la dermis; es una lesión que cura espontáneamente entre 10 a 15 días.

QUEMADURA “AB” o Intermedia: compromete la dermis, y dependiendo de la cantidad de células epiteliales que hayan quedado vivas en los anexos, podrá evolucionar hacia “ABA” y curar en forma espontánea en 3 semanas (dejando cicatriz) o bien evolucionar como “ABB” profundizándose y requerir de un autoinjerto.

QUEMADURA “B” o profunda: compromete todas las capas de la piel y siempre necesita de un autoinjerto, previa eliminación del tejido necrotico.

CLASIFICACION INTERNACIONAL 

Quemaduras de 1º grado: comprometen la epidermis, existe enrojecimiento e hipersensibilidad. Quemaduras de 2º grado: comprometen la epidermis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema. Como afecta las terminaciones sensitivas pueden ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2º grado superficial y en 2º grado profundo. 

Quemaduras de 3º grado: destrucción de las 2 capas de la piel en forma completa, el aspecto generalmente es blanco o marrón y acartonado. Están destruidas todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay analgesia. La quemadura profunda de la piel forma una escara. (Tejido necrótico que deberá ser eliminado, para cubrir con un autoinjerto)

EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA 

Es de utilidad la regla de los 9 y la regla de la palma de la mano, la palma de la mano del paciente, incluyendo los dígitos, corresponde a 1% de su superficie corporal tanto en niños como en adultos. 

El esquema siguiente es de utilidad. 

Grupos de gravedad de Benaim 

Sobre la base de la extensión y profundidad se categorizó a los pacientes en 4 grupos, Leve, Moderado, Graves y Críticos; usando números romanos para su identificación. (Ver tabla) Se deben tener en cuenta, además, edad, lesiones concomitantes y antecedentes de enfermedades. 

INTERNACION EN CENTRO DE QUEMADOS 

Características del Centro de Quemados Debe tener la infraestructura necesaria para tratar pacientes quemados graves y críticos, como así también contar con un grupo de profesionales interdisciplinario especialmente entrenado. 

Criterios de internación

Serán tratados en Centros de Quemados los siguientes pacientes: 

1) Quemaduras de espesor parcial (2 grado) con más del 10% de la superficie corporal. 

2) Quemaduras que comprometan cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones. 

3) Quemaduras de 3º grado en cualquier edad. 

4) Quemaduras por electricidad. 

5) Quemaduras por químicos. 

6) Lesión inhalatoria. 

7) Quemaduras en pacientes con patología preexistente que pueden complicar su manejo o incrementar la mortalidad. 

8) Cualquier paciente con quemadura y trauma concomitante en el cual la quemadura posee mayor riesgo de morbimortalidad. En caso que el trauma sea 7 el principal causante de mortalidad, estabilizarlo en la Unidad de Trauma y luego derivarlo a la Unidad de Quemados. El juicio del médico evaluador especialista en trauma en consenso con los protocolos de triage será de gran utilidad. 

9) Niños quemados en hospitales que no tengan personal calificado para atenderlos. 

10) Quemaduras en pacientes que presenten especiales problemas sociales, emocionales o un largo proceso de rehabilitación. 

11) Quemaduras circunferenciales en miembros, tórax, abdomen y cuello.

EVALUACIÓN INICIAL, MANEJO Y ESTABILIZACIÓN DE QUEMADOS GRAVES Y CRÍTICOS 

1) Evaluación inicial

Es igual que en cualquier paciente traumatizado. Siguiendo lo siguiente: 

• Vía aérea con control de columna cervical. 
• Ventilación. 
• Circulación. 
• Déficit neurológico. 
• Exposición. 
• Resucitación (aporte de fluidos).

Vía aérea con control de columna cervical. 

Se debe evaluar inmediatamente:

• Expansión torácica. 
• Movilidad de la mandíbula. 
• Comprobar que la vía aérea superior este libre. 
• Auscultar los campos pulmonares y verificar los ruidos. 
• Verificar la frecuencia respiratoria. 
• Estabilizar la columna cervical, antes de realizar cualquier movimiento de flexión y/o extensión. 

Ventilación 

Comenzar con oxígeno de alto flujo, 15 litros al 100% usando máscara abierta. Si la quemadura es profunda en forma circunferencial en el tórax, requiere escarotomía inmediata para mejorar la expansión torácica. 

Circulación  

Evaluar el color de la piel; sensibilidad; estado de conciencia; pulsos periféricos y relleno capilar, tanto en miembros superiores como en los inferiores. En caso de quemaduras circunferenciales profundas se requieren escarotomías a la brevedad (antes de las 3 horas). 

Déficit neurológico 

El paciente quemado está inicialmente alerta y orientado. Si no es así hay que pensar en una lesión asociada; drogadicción; hipoxia y en alteraciones neurológicas preexistentes. 

Determinar el grado de conciencia con el siguiente test: 

• Alerta. 
• Respuesta a estímulo verbal. 
• Respuesta sólo a estímulo doloroso. 
• No respuesta. 

Exposición 

Hay que quitar al paciente todas sus ropas y alhajas. Las ropas adheridas a la piel no es necesario retirarlas. 

Resucitación (Fluidoterapia) 

Comenzar infusión intravenosa con Ringer Lactato. 

2) Evaluación secundaria 

Desde la cabeza a los pies para determinar si existe lesión asociada. La quemadura es la lesión más fácilmente visible. No olvidar fracturas, luxaciones, grandes hematomas que pueden formarse por ruptura arterial. Si fuera posible se debe obtener tanto del interrogatorio como del examen físico lo siguiente: 

Circunstancias del accidente

• Causa de las quemaduras. 
• Si fue en ambiente cerrado. 
• Si hay posibilidad de inhalación de humo. 
• Si hubo químicos presentes. 
• Si existe trauma asociado. 

Historia clínica 

Enfermedades preexistentes o asociadas (diabetes, hipertensión o alteraciones renales). 

Medicación recibida, alcoholemia, tabaquismo, drogadicción. 

Alergias. 

Inmunización antitetánica. 

Manejo inicial 

Detener el proceso de producción de la quemadura dependiendo del tipo, extensión de la lesión y del tiempo del transporte. Las siguientes medidas serán tomadas en el lugar del accidente o en la recepción en el shock room: 

• Retirar las ropas de las zonas afectadas; alejar todas las áreas comprometidas del contacto con el químico o alejarlo de la fuente de calor o del contacto en caso de quemadura por electricidad. 
• Retirar anillos, relojes u otras alhajas de los miembros afectados para evitar el efecto torniquete que produce el edema. 

Precauciones universales 

Todos los miembros del equipo evaluador deben estar protegidos para no contaminarse con las secreciones producidas en el paciente quemado. 

Manejo de la vía aérea 

Administrar oxígeno. Estar preparado para aspirar y mantener el soporte ventilatorio manual. Dar oxígeno al 100% a todo paciente con quemaduras profundas de más del 20% de la superficie corporal. Estar preparado para la intubación endotraqueal temprana para así evitar una traqueostomía. Cuando este indicado y no contraindicado por la urgencia de mantener la vía aérea permeable; la integridad de la columna cervical, se debe constatar con una radiografía de perfil, antes de la intubación. La lesión inhalatoria será tratada en capítulo aparte. 

Manejo circulatorio 

El Shock de la quemadura se debe a un aumento de la permeabilidad capilar transitoria, lo que produce salida de plasma con sus proteínas al espacio extravascular. Administrar Ringer Lactato intravenoso, con cánula periférica gruesa, si es posible en zona no quemada. En caso contrario, podrá colocarse en cualquier zona. Lo antes posible el paciente debe ser evaluado en su peso y extensión del área quemada para establecer una fórmula. En el lugar del accidente se debe colocar la vía venosa periférica si el traslado dura más de 30 minutos. (No colocar nunca vía 10 central). Una fórmula de hidratación útil para las primeras horas es de 2 a 4 ml de Ringer Lactato por peso corporal por cada 1% de la superficie corporal quemada. En las primeras 8 horas administrar la mitad de lo calculado para las primeras 24 horas. El 25% restante en las siguientes 8 horas y el otro 25% en las últimas 8 horas. “No se debe administrar en litros más del 10% del peso del paciente en 24 horas”. Monitorear los signos vitales cada hora, durante las primeras 24 horas:

• Diuresis: de 50 a 100 ml/hora. 
• PVC: de 5 a 10 cms de agua. 
• Frecuencia respiratoria. 
• Frecuencia del pulso. 

Colocación de sonda nasogástrica: a todo paciente que pueda sospecharse Íleo. Colocación de sonda vesical: necesaria para verificar la diuresis horaria. Calmar el dolor: la morfina por vía intravenosa es lo recomendable. No administrar por vía intramuscular, ni subcutánea, ya que no actúa porque el líquido extracelular está aumentado. Verificar la circulación distal de los miembros en forma regular. En quemaduras profundas circunferenciales, el edema del tejido sano por debajo de la escara, va gradualmente disminuyendo el retorno venoso. Si este, llega hasta el punto en que comienza a disminuir el flujo arterial, la isquemia y la necrosis aumentan. “Debe realizarse escarotomía o fasciotomía”. (Capítulo 4) Suministrar apoyo emocional: un psicólogo es necesario en el equipo desde la llegada del paciente, tanto para la víctima como para el grupo familiar. Manejo de situaciones de suicidio: tener en cuenta las situaciones de autoagresión. El paciente suele estar lúcido y muchas veces al ver que ha fallado en su intento, niega la situación. Algunos puntos muy importantes, a considerar para el manejo del suicidio son:

• Recientes problemas familiares, conyugales, económicos o de salud. 
• Expresiones de desesperanza. 
• Antecedentes de alcoholismo o drogadicción. 
• Antecedentes de problemas emocionales. 
• Antecedentes psiquiátricos. 

Es necesaria la presencia de un psicólogo y de un psiquiatra. 

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES PARA QUEMADURAS ESPECÍFICAS

Quemaduras térmicas 

Cubrir las zonas afectadas con una sábana seca y limpia. De esta manera, se protegen las quemaduras intermedias de las corrientes de aire que causan dolor. El hielo no se debe aplicar en forma directa sobre la lesión, porque profundiza la 11 quemadura. El agua fría sólo se aplica en quemaduras de poca extensión, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de producir hipotermia. Quemaduras por electricidad La corriente eléctrica de alto voltaje en su paso por el cuerpo produce daños internos. Puede producir tanto la de bajo como alto voltaje, alteraciones cardíacas (disrritmias). Un monitoreo cardíaco continuo debe efectuarse por lo menos las primeras 24 horas postdescarga. Si bien la lesión de entrada y de salida puede ser pequeña, la lesión interna puede ser mayor. 

Quemaduras por químicos 

El agente químico debe eliminarse lo antes posible con importante cantidad de agua, si es en polvo debe cepillarse y luego lavarse con abundante agua. Retirar todas las ropas que tengan el químico. Las lesiones en los ojos se tratan con irrigación permanente con solución fisiológica estéril. 

ESTUDIOS INICIALES DE LABORATORIO 

Siempre es necesario tener los siguientes estudios a la llegada del paciente: 

•  Hematocrito. 
•  Electrolitos. 
•  Uremia. 
•  Orina completa. 
•  Radiografía de tórax (F y P) 

Análisis especiales 

•  Glucemia. 
•  Gases arteriales. 
•  Electrocardiograma. (Obligatorio en lesiones por electricidad) 
•  Carboxihemoglobina. (Intoxicación por CO) 

RESUMEN

Cualquier quemadura puede ser una lesión seria. El plan terapéutico dependerá de la extensión, profundidad, etiología y edad del paciente. Todo médico debe tener en cuenta donde derivar a un paciente quemado que requiera internación. Debe ponerse en contacto con el médico especialista en quemados que recibirá al paciente para adecuar el tratamiento y su traslado.

BIBLIOGRAFIA. 

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Cancio LC, Mozingo DW, Pruitt BA Jr: Administrando cuidados efectivos de urgencia a lesiones termales severas, J crit Illnesss 12(2):85-95, 1997. (Provee una reseña de la evaluación inicial de pacientes con quemaduras). 

Mozingo DW, Barillo DJ, Pruitt BA Jr: Reanimación aguda y manejo de traslado de pacientes lesionados termalmente, Trauma Quarterly 11(2):94-113, 1994. (Provee una reseña de la estabilización y envío de pacientes quemados). 

Pruitt BA Jr, goodwin CW Jr, Pruitt SK: Burns. In: Sabiston DC Jr., Libro de Texto de Cirugía Sabiston. Philadelphia, Pennsylvania, W.B. Saunders Company, 1997: 221-252. (Provee un panorama del cuidado de quemaduras). 

Warden GD: Reanimación de Líquidos y Manejo Temprano. In: Herndon DN, ed. Cuidado Total de Quemaduras. WB Saunders Company Ltd, Philadelphia, Pennsylvania, 1996:53-60. (Provee un panorama de la reanimación de líquidos en quemaduras).