balon de contrapulsación aortico

DIPLOMADO EN AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRÍTICOS 

Dr. Leopoldo Aguirre Galindo 

Tema: balón de contrapulsación aórtico 

El personal de salud y de atención medica al paciente de urgencias y en estado crítico debe estar familiarizado con las tecnologías que día a día invaden los mercados y la practica medica/paramedica. Una de tantas es el balón de contrapulsación aórtrica, también conocido como balón intraaórtico de contrapulsación. Dejo a continuación un resumen de lo que considero lo más relevante en cuanto a este tema.

El BCA es usado desde 1968 en situaciones clínicas severas, predominantemente en pacientes críticos.

• Método de asistencia ventricular 
• Uso en Insuficiencia cardíaca refractaria a tratamiento farmacológico, angina inestable y como apoyo de la terapéutica por cateterismo en pacientes de alto riesgo

Es un método pulsátil cuya acción es temporalmente opuesta a la onda de pulso generada por la descarga sistólica.

La colocación del balón es en la aorta descendente, se infla después del cierre valvular aórtico, permanece inflado durante la diástole y se colapsa antes del comienzo del periodo eyectivo.

EQUIPO 

• Balón esta fabricado en una delgada capa de poliuretano ( fuerza antitrombótico ) 
• Varios tamaño y diferentes volúmenes 
• Dos lúmenes concéntricos: lumen central: guía - monitoreo de PA lumen exterior: intercambio de gas ( Helio ) conectado a una consola

Descripción 

• Se trata de un balón de latex con una capacidad de 34-40-50 cc  
• Inmediatamente distal a la emergencia de la arteria subclavia izquierda  
• Comandado por una consola que lo infla y desinfla sincrónicamente con el ciclo cardíaco.

TÉCNICA DE INSERCIÓN 

• Vía arteria femoral - técnica percutánea 
• Vía aorta torácica - quirúrgica 
• Anticoagulación post colocación de guía 
• Uso catéter introductor 9.5 F: reduce complicaciones vasculares y hemorrágicas. 
• BCIA tamaño de 8 o 9.5 Fr balón llenado por Helio.

UBICACIÓN 

• La punta distal radiopaco debe estar ubicado debajo de la arteria subclavia izquierda a 2 cms.
• La región proximal debe estar cerca de las arterias renales

MECANISMOS PROPUESTOS 

• Reduce la demanda de oxigeno miocárdico 
• Incrementa la velocidad del flujo sanguíneo coronario 
• La aumentación de la PA diastólica acrecienta la trombolísis, llevando a una reperfusión más rápida.

FISIOLOGIA 

• El balón es sincronizado para desinflarse durante la fase temprana de la sístole, decrece la post carga del VI) 
• Mejora la FE del VI y mejora el stroke volumen llevando a una reducción de consumo de O2 miocárdico. 
• El balón se infla durante la diástole temprana, mejorando el flujo coronario y la perfusión periférica.

Función del Balón Intraaórtica 

• La insuflación del balón dentro de la aorta descendente en sentido anterógrado aumenta un 20% el gasto cardíaco. En sentido retrógrado aumenta el flujo coronario. 
• La desinsuflación en sentido anterógrado disminuye las resistencias periféricas. En sentido retrógrado disminuye el consumo de oxígeno miocardico.

FISIOLOGÍA 

• Usualmente se comienza en una proporción de 1 : 1. 
• Una vez obtenido el beneficio se desteta gradualmente en una proporción de bombeo de 1 : 2 a 1 : 3 cada 6-12 hrs.

INFLACIÓN DEL BCA 

           Agmentación Diastolica. El balón inflado crea un flujo retrógrado resultando en:

• ↑ PA diastólica en el arco aórtico 
• ↑ perfusión coronariana 
• ↑ Presion Arterial Media  
• ↑ perfusión sistémica 
• ↑ oferta de O2

DEFLACIÓN DEL BCA REDUCCIÓN DE LA POST CARGA

         El flujo de la sangre con el balón desinflado resultando en:

• ↓ el volumen y presión del arco 
• ↓ la post carga 
• ↑ volumen sistólico 
• ↓ levemente la PA S 
• ↓ el tiempo de la eyección sistólica 
• ↑ perfusión coronaria

VIAS DE ACCESO 

• Arteria femoral 
• Arteria axilar 
• Aortotomia 

SINCRONIZACIÓN BIOLÓGICA

• E.K.G : insufla en la cúspide onda T y desinfla al comienzo Q.R.S 
• P.A : insufla en la incisura dicrota y el colapso antes del comienzo del periodo eyectivo. 
• RITMO INTERNO : circulación extracorpórea.

Indicaciones del BCA

• Shock cardiogénico por infarto en espera de la revascularización o en combinación con fibrinolíticos cuando no es posible o para traslado. 
• Isquemia coronaria refractaria de alto riesgo refractario a las medidas farmacológicas ne espera de la revascularización. 
• Complicaciones mecánicas del IAM. 
• Arritmias refractarias por isquemia cardíaca. 
• Apoyo para salir de la CEC o en el postoperatorio en isquemias residuales.

Indicaciones del BAC II 

• Indicaciones de causa extracardiológica: En apoyo a la cirugía no cardíaca de pacientes cardiológicos graves. En apoyo hemodinámico del shock séptico con falla cardíaca prodominante. 
• Indicaciones cardiológicas discutidas: En el IAM sin shock tratados con angioplastia primaria. En pacientes de alto riesgo de complicaciones de la angioplastia: insuficiencia cardíaca, FEVI<40%, vaso aporta 40%, enfermedad en tronco arterial no protegido.

Contraindicaciones del BCA absolutas y relativas 

• Disección de aorta. 
• Aneurisma toracoabdominal. 
• Enfermedad vascular periférica severa. 
• Injertos protésicos de aorta descendente. 
• Injertos protésicos bilíacos o stents. 
• Contraindicaciones para la heparinoterapia.

FUNCIONAMIENTO DEL BCIA 

• Monitorizar la presión aórtica - vía lumen central del BCA 
• Asegurarse morfología de la onda aórtica - onda dícrota 
• Asegurar EKG con ondas R positivas.

FUNCIONAMIENTO DEL BCA 

• Sincronización: mejor con morfología de onda de aorta ( PP > 20 mmHg ).
• Inflación post onda dicrota. 
• Usar una frecuencia 1:2. 
• Balón con mitad de volumen.

FUNCIONAMIENTO DEL BCA TIEMPO DE INFLACION: 

• Inmediatamente después del cierre de la válvula aórtica ( onda dicrota ).
• Antes de la apertura de la válvula aórtica. 
• EKG: justo después de la onda T.

FUNCIONAMIENTO DEL BCA TIEMPO DE DEFLACION: 

• Justo antes de la apertura válvula aórtica Presión diastólica final. 
• Hasta el cierre de la válvula aórtica.
• EKG: coincide con el complejo QRS.

Factores que afectan el nivel de presión aumentada

Del BCA

• Depende de la adecuación del tamaño del BCA al tamaño de la aorta del paciente. 
• Se cuenta con 3 tamaños de BIAC (34, 40 y 50cc) para distintos tamaños de pacientes. 
• Cuando el BCA es demasiado chico para el tamaño de la aorta se puede requerir de noradrenalina para ajustarlo en forma transitoria hasta su remoción.

De la Consola 

• Cuando hay una pérdida de Helio en el sistema. 
• La insuflación es insuficiente para ocupar todo el espacio de la aorta. 
• La aumentada queda amputada por debajo de los valores posibles.

Del paciente 

• Todas las causa capaces de reducir el volumen sistólico. 
• Disminución de la presión arterial media por debajo de 50mmHg.
• Disminución excesiva de las resistencias periféricas. 
• Arritmias rápidas o lentas que comprometen la hemodinamia.

Del Timing (elección del momento oportuno/momento justo "cadencia").

• La insuflación del BIAC debe realizarse en la incisura dícrota. 
• Aumenta la presión diastólica y el aporte miocárdico de oxígeno. 
• La desinsuflación se produce antes de la apertura de al válvula aórtica. 
• Genera una disminución de la postcarga y el consumo de O2.

MONITORIZACIÓN 

• Hemodinámica cada 30 min - 2 hrs. 
• Signos vitales cada 1 hora. 
• Sónidos: cardíacos - respiratorio cada 2 horas. 
• Circulatorios cada 15 min ( primera hora ) luego cada 2 hrs.

MONITORIZACION 

• Cerebral : status cerebral cada hora 
• Renal: débito urinario cada hora 
• Sanguíneo: cada 8 hrs 
• Plaquetas 
• AGA 
• Sv O2

Condiciones para el destete del BCA

• Corregido el defecto anatómico. 
• Corregida la isquemia miocardica. 
• Mejoría de la función ventricular. 
• Se deben mantener presiones normales al detener el BCA. 
• Estabilización hemodinámica: sin adrenalina, N-adrenalina de 0.02-0.1, Dopamina<10, Dobutamina cualquiera.

Destete del BCA procedimiento 

• Prueba clínica de mantenimiento de la hemodinamia sin apoyo. 
• Confirmación ecocardiográfica. 
• Destete por reducción de la frecuencia, por reducción del inflado o mixto. 
• Se tiene disponible un monitor de cabecera para hacer la sustitución con el del BCA.

DESCONEXIÓN DEL BCA STATUS CLÍNICO: 

• Perfusión periférica adecuada: color, temperatura, pulso, status mental y débito urinario.
• No arritmias significativas 
• No ICC

DESCONEXIÓN DEL BCA STATUS HEMODINÁMICO: 

• FC < 110 / min  IC > 2.0 L / min / m2. 
• PAM > 70 mmHg ( con mínimo o ausente vasopresores ).
• PCWP < 18 mmHg.

DESCONEXIÓN DEL BCA TÉCNICA: 

• ↑ tiempo de balón apagado. 
• ↓ volumen de inflado del balón.
• ↓ frecuencia de inflación * 1 - 2 hrs estabilidad en cada nivel de asistencia.
• 1: 3 + paciente estable: puede retirarse.

COMPLICACIONES 

• Insuficiencia circulatoria de miembro 11- 25% .
• Sangrado de la zona de punción. 
• Daño arterial o aórtico. 
• Disección de aorta y perforación arterial 1 - 2%.
• Embolismo. 
• Infección.

COMPLICACIONES 

•  Hemólisis. 
•  Plaquetopenia. 
•  Pseudoaneurisma o hematoma. 
•  Embolismo aéreo post ruptura del balón (presencia de sangre ) 2- 4% .
•  Fallos en la inserción 5 - 7%.

FIN