Emergencias ginecólogas

DIPLOMADO EN AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRÍTICOS 

Dr. Leopoldo Aguirre Galindo 

Tema: Emergencias ginecólogas 

Es de vital importancia para el sistema nacional de salud, abatir la muerte materna, por lo que se considera un programa prioritario dentro de las acciones en salud publica. En el centro regulador de urgencias medicas que es donde yo laboro, se tienen manuales de operación para el manejo de diversos padecimientos, a continuación comparto el manual que recién se eleboró para el traslado de pacientes obstetricas y el manejo de sus complicaciones. 

Debido a la geografía del estado de Veracruz, muchos de los casos detectados con antelación en relación presentar algún riesgo obstetrio se decide el traslado a un centro hospitalario especializado, o en el caso de una emergencia obstétrica o ginecológica el traslado electivo, ya sea vía terrestre o vía aérea , ya que hay localidades que se encuentran hasta 10 hrs del centro de atención mas adecuado.  

TRASLADO SEGURO DE PACIENTES OBSTETRICAS.

INTRODUCCION:

El presente documento pretende ser una herramienta accesible y práctica para el abordaje de las situaciones de emergencia y urgencia obstétricas más frecuentes. Trata las principales causas de mortalidad materna, en el entendido que el correcto diagnóstico y manejo de las mismas puede evitar la muerte de la mujer gestante.

La mortalidad materna es un indicador de las condiciones de vida y asistencia sanitaria de una población y la casi totalidad de las mismas ocurre en países en vías de desarrollo (99%). La falta de educación, alimentación adecuada, soporte social y asistencia sanitaria se asocian fuertemente con la mortalidad materna. Así mismo, la mortalidad materna, evidencia las desigualdades de género, tanto en el acceso a la educación, la nutrición y la asistencia sanitaria.

Esta situación evidencia el carácter prevenible de la muerte materna y la importancia de establecer acciones extrasectoriales que mejoren condiciones de vida e intrasectoriales que garanticen la calidad y el acceso a la asistencia sanitaria a toda la población.

Las razones de la muerte materna son múltiples y van desde la existencia de nacimientos en domicilio sin una adecuada asistencia sanitaria y cementerios clandestinos, hasta la falta de capacitación del personal de salud para reconocer y proceder al tratamiento de estos casos.

En la búsqueda de evitar la muerte materna existen acciones de fundamental importancia, estas incluyen:

Prevención del embarazo no deseado. Incluyendo acceso a métodos de regulación de la fertilidad y acciones sanitarias para evitar el aborto en condiciones de riesgo. 

Cuidados prenatales accesibles y de calidad. Aumentar el acceso al control y el mejorar la calidad del mismo son acciones de alto impacto para abatir la mortalidad materna. 

Asistencia adecuada y humanizada del parto, el diagnóstico oportuno y manejo adecuado de las complicaciones obstétricas y las urgencias obstétricas.

Adecuado control puerperal en búsqueda de complicaciones.

La mayoría de las muertes son debidas a trastornos hipertensivos asociados al embarazo, hemorragia anteparto y postparto, sepsis y otras infecciones puerperales. Algunas de estas complicaciones no pueden ser prevenidas y se desarrollan en forma aguda, aún en pacientes sin factores de riesgo. Es por ello que resulta de gran importancia reconocer en forma oportuna estas complicaciones y realizar un abordaje inmediato y adecuado, de forma de evitar el agravamiento y la muerte de la mujer.

Médicos, parteras profesionales o enfermeras deben tener adecuado entrenamiento en la atención del parto o embarazo no complicado y en la identificación, manejo y referencia de las complicaciones maternas.

Es por ello que los programas para reducir la muerte materna en los países con recursos limitados, deben estar enfocados en el manejo adecuado de las complicaciones obstétricas.

JUSTIFICACION.

A pesar de las varias iniciativas de solución que han sido promovidas en años recientes, la muerte de mujeres durante el embarazo, el alumbramiento, y el postparto sigue siendo un problema grave. El Número de muertes maternas ha estado disminuyendo desde el año 2000, sin embargo la tasa aún se encuentra lejos del objetivo de las Metas Del Milenio. De Acuerdo a la OMS, prevalecen las tres principales causas de mortalidad materna: trastornos hipertensivos del embarazo, las hemorragias durante el evento obstétrico y sepsis y otras infecciones puerperales.

OBJETIVO

Establecer las situaciones y condiciones en que deben ser trasladadas las pacientes obstétricas de los hospitales, cuando el especialista no se encuentra disponible, o no se cuenta con los insumos mínimos necesarios para la atención de la paciente o el producto, esto con el fin de disminuir los potenciales riesgos de eventos adversos asociados a su ausencia (tanto de personal como de equipamiento).

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Clasificación de trastornos hipertensivos en el embarazo

Hipertensión crónica pregestacional: Corresponde a la elevación de las cifras tensionales igual o mayor a 140 de tensión sistólica y/o 90 mmHg de tensión diastólica en 2 tomas aisladas; que se presenta previo al embarazo o antes de las 20 semanas de gestación.

Preeclampsia: Es la presencia de tensión arterial diastólica mayor o igual de 90 mmHg o tensión sistólica mayor o igual a 140 (en 2 tomas) en otros casos se definirá por una aumento de 30 mmHg o más en la TAS o de 15 mmHg o más en la TAD habitual, y la presencia de proteinuria (definida como la evidencia de proteínas en orina mayor a 300 mg en 24 horas).

Hipertensión gestacional: Es la presencia de cifras tensionales, sistólica y diastólica respectivamente, mayores o iguales a 140/90 sin proteinuria, detectada después de las 20 semanas de gestación. La cual desaparece luego de los 3 meses postparto.

Preeclampsia sobre impuesta: Hipertensión arterial crónica mas preeclampsia sobreagregada.

  

Otros criterios de severidad en preeclampsia:

Renal- Oliguria menor de 0,3 cc/kg/hora en 6 horas (menos de 500 cc/día) Creatinina aumentada.

Neurológico- Síntomas de inminencia de eclampsia: fosfenos, cefalea, epigastralgia, visión borrosa u otras alteraciones cerebrales o visuales. Eclampsia.

Respiratorio: edema pulmonar y cianosis.

Hematológico: Trombocitopenia (menor de 150.000 por cc). Hemoglobina aumentada en estados de hemoconcentración o disminuida en estados de hemólisis (HELLP). Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT), Razón Internacional Normalizada (INR) aumentado.

Hepático: Aspartato Amino Transferasa (AST) > 40 UI/L, Alanino Amino Transferasa (ALT) > 40 UI/L, Láctico Dehidrogenasa (LDH) > 600 UI/L y Bilirrubinas aumentadas. Dolor en cuadrantes superior derecho.

Criterios diagnósticos para síndrome HELLP:

Plaquetas < 100.000/mm3

AST y/o ALT > 70 UI/L

LDH > 600 UI/L.

Tratamiento:

La preeclampsia severa es una emergencia hipertensiva, en especial, cuando se asocia a crisis hipertensiva con TAS > a 160 y/o TAD > 110 mmHg y manifestaciones de encefalopatía hipertensiva o compromiso de órgano blanco. Esta consideración tiene una importante repercusión en el enfoque terapéutico, ya que el manejo de la presión arterial cobra más importancia, junto a la prevención de las convulsiones y la finalización del embarazo.

Manejo antihipertensivo:

Urgencia hipertensiva: Elevación de TA > 160/110 sin lesión de órgano blanco

• Reducción de tensión arterial en 24 a 48 horas. • Antihipertensivos orales. • Unidad de Cuidados Intermedios con control continuo no invasivo de la tensión arterial.

Emergencia hipertensiva: Elevación de TA > 160/110 con lesión de órgano blanco

• Reducción de tensión arterial de manera inmediata. • Vasodilatadores endovenosos y antihipertensivos orales • Meta del tratamiento en embarazo: TAS entre 140 a 150 mmHg y la TAD entre 90 y 100 mmHg La disminución de TAD por debajo 90 mmHg está asociada a un mayor riesgo de insuficiencia uteroplacentaria. • Meta del tratamiento en puerperio: TA menor a 140/90 mmHg en un periodo menor a 24 horas 10-16 • Unidad de Cuidados Intensivos con control continuo invasivo de la tensión arterial.

El tratamiento de la hipertensión puede prevenir las potenciales complicaciones cerebrovasculares en la preeclampsia pero no altera el curso natural de la enfermedad. Se pueden utilizar los siguientes medicamentos:

Hidralazina	Ampollas 20 mg/ 4 cc bolo de 5 - 10 mg cada 15 - 20 minutos hasta un máximo de 30 mg o una infusión a 0.5-10 mg/hora.	Efectos adversos: taquicardia refleja, palpitaciones, hipotensión (especialmente si hay depleción de volumen), cefalea, ansiedad, temblor, vómitos, epigastralgia y retención de líquidos. No se han identificado efectos teratogénicos o complicaciones neonatales severas.
Labetalol	Ampollas de 100 mg/20cc: Inicio con 10 mg (2 cc) o 20 mg (4 cc) endovenosos, si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 cc) y luego a 80 mg (16 cc) cada 10 a 15 minutos hasta dosis acumulada de 300 mg.	Mejores resultados con administración en forma de bolos que en infusión continua. Efectos adversos: nauseas, cefalea y fatiga. En neonatos se han reportado hipotensión, hipoglicemia, hipotermia y bradicardia. Contraindicado en pacientes con asma y con falla cardiaca descompensada.
Nifedipino	De corta acción capsulas o tabletas de 10 miligramos vía oral cada 20 minutos hasta 3 tabletas y luego 1 tableta cada 6 horas.	Nifedipina de acción rápida: se ha descrito crisis hipertensiva difícil de controlar.
Nicardipino	Infusión a 5 mg/h Incremento de 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta un máximo de 10 mg/h.	No afecta el flujo uteroplacentario y produce menos taquicardia refleja que la nifedipina.
Nitropusiato	Infusión continua inicial a 0,2 microgramos/kg/min con un incremento cada 5 minutos, hasta un máximo de 4 microgramos /kg/min.	Debe ser usado cuando ha fracasado el esquema de primera línea. Luego de 6 horas de tratamiento pueden aparecer efectos adversos, elevada tasa de muerte fetal, cefalea, palpitaciones, sudoración, ototoxicicidad, disfunción del sistema nervioso central, inestabilidad hemodinámica y acidosis láctica.

Prevención de Eclampsia, sulfato de Magnesio.

La administración de sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia severa se asocia a una disminución del 58% del riesgo de eclampsia (IC 95% 40-71%). En presencia de convulsiones, el sulfato de magnesio continúa siendo el tratamiento de elección.

El manejo se inicia con una dosis de carga de 4 a 6 gramos endovenosos seguida de una infusión entre 1 a 2 gramos hasta 24 horas después del parto o de la última convulsión. En caso de presentarse convulsiones recurrentes puede ser administrado un segundo bolo de sulfato de magnesio con incremento de la infusión hasta 2 gramos/hora.

Esquema de uso del Sulfato de magnesio:

Presentaciones Ampollas de 10 ml con 5g al 50%, 2 g al 20% o 1g al 10%.

Plan de ataque: Uso endovenoso 4g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc de Solución salina isotónica.

Plan de mantenimiento: Uso endovenoso 10 ampollas al 10% en 400 cc de Solución salina isotónica al 5% (2 a 3 gramos /hora) por microgotero a 15 microgotas/minuto o uso intramuscular, inyección profunda de 5 gramos al 50% cada 4 horas.

Controles: diuresis, reflejos osteotendinosos maternos y frecuencia respiratoria.

Intoxicación por Sulfato de magnesio: se establece con la pérdida progresiva del reflejo patelar, frecuencia respiratoria < 12 rpm y/o diuresis < 30 ml/hora.

Tratamiento de la intoxicación por sulfato de magnesio:

En paciente no ventilada: Suspender la infusión de sulfato de magnesio. Ventilar en forma manual o mecánica. Administrar Gluconato de calcio 1 gramo intravenoso lento al 10%.

En paciente con ventilación asistida: No es necesario suspender el tratamiento ni administrar Gluconato de calcio.

Manejo obstétrico

Es un manejo expectante en gestaciones menores de 32 semanas tras la estabilización materna con el fin de alcanzar la maduración pulmonar si las condiciones maternas y fetales lo permiten; solo en unidades de alta complejidad, con terapia intensiva materna y alta tecnología para el monitoreo de la salud fetal y neonatal. Finalización del embarazo en gestaciones mayores de 32 semanas o en gestaciones menores de 32 semanas que no sean pasibles de manejo expectante. En unidades de alta complejidad y luego de la estabilización materna. El parto vaginal debe ser monitorizado de manera continua y no hay contraindicación para el uso de la analgesia obstétrica o anestesia regional si el conteo de plaquetas está por encima de 75.000 por cc 6 horas antes del parto.

Otros:

Aporte de líquidos endovenosos a 1 cc/Kg/hora (incluido el goteo de sulfato de magnesio). Tromboprofilaxis en pacientes con factores de riesgo bajos (edad >35 años, IMC>30, insuficiencia venosa, multiparidad, etc.) o con uno de los factores de riesgo alto (trombofilias, eventos trombóticos previos, enfermedades autoinmunes, HTA crónica, Diabetes, etc.).

Esquema de manejo de la preeclampsia severa en el embarazo o en las primeras 4 semanas del puerperio

1. Asegurar dos accesos venosos con catéter 16 o 18, para infusión de volumen total de líquidos a razón de 1 cc/Kg/h (incluido el goteo de sulfato de magnesio).

2. Iniciar combinación de vasodilatador endovenoso (labetalol o hidralazina) más antihipertensivo oral (nifedipina) hasta lograr TAD de 90 mmHg si no ha finalizado el embarazo (tabla 3).

3. Iniciar sulfato de magnesio.

4. Tomar exámenes según la disponibilidad de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (LDH, transaminasas, AST y ALT) y creatinina.

5. Remitir a nivel de alta complejidad en ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que realice:

Toma de presión arterial cada 5 a 10 minutos durante el transporte.

Nueva dosis de Nifedipino o Labetalol o Hidralazina si la TAS es ≥160 mmHg y /o TAD ≥ 110 mmHg.

Bolo de sulfato de magnesio 2g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc Solución salina isotónica, si presenta nuevo episodio convulsivo.

POR TODO LO ANTERIOR PARA EL TRASLADO DE ESTE TIPO DE PACIENTES ES NECESARIA UNA UNIDAD DE TRASLADOS ABANZADA PARA LA ADECUADA MONITORIZACION Y CONTROL DE LA TA DURANTE EL TRASLADO.

HEMORRAGIAS.

Hemorragia ante parto.

Embarazo ectópico.

Se define como la implantación del embarazo fuera de la cavidad endometrial, ocurre aproximadamente en 1% de los embarazos. Contribuye con un 10 a 15% a la mortalidad materna en países desarrollados cuando se asocia a rotura tubárica. Existen factores de riesgo para embarazo ectópico, pero más de la mitad se presentan en mujeres sin factores de riesgo conocidos.

Diagnóstico clínico y paraclínico.

Se sospechará un embarazo ectópico en mujeres con dolor abdominal y prueba de embarazo positiva con o sin hemorragia vaginal. La triada clásica de amenorrea, sangrado y dolor abdominal se presenta en menos del 50% de los casos. Toda paciente con sospecha o diagnóstico de embarazo ectópico deberá ser asistida en una institución que brinde cuidados ampliados de emergencia obstétrica.

Como apoyo al diagnóstico están la prueba de embarazo cuantitativa, fracción Beta de Gonadotrofina Coriónica Humana (B-GCH), la ecografía, la culdocentesis y la laparoscopia.

Las pacientes con embarazo ectópico roto se presentan signos de choque, incluyendo hipotensión, taquicardia, signos de irritación peritoneal. Sin embargo, la mayoría de las pacientes se presentan antes de la ruptura, con manifestaciones inespecíficas; los signos y síntomas incluyen sangrado vaginal (el cual es típicamente intermitente y pocas veces excede el volumen de un flujo menstrual normal), dolor pélvico o dolor abdominal tipo cólico.

Niveles de fracción beta gonadotrofina coriónica (B-hCG).

Las mujeres que cursan con un embarazo ectópico tienden a tener niveles más bajos de B-hCG que aquellas con un embarazo intrauterino, En un embarazo normal, la concentración de B-hCG en el primer trimestre aumenta rápidamente, duplicándose aproximadamente cada 2 días. Los niveles séricos de B-hCG medidos cada 48 horas pueden contribuir al diagnóstico de embarazo ectópico, una elevación en la concentración de B-hCG menor de 66% hace probable el diagnóstico.

Ecografía transvaginal.

La ecografía transvaginal puede identificar una masa anexial no quística. Con B-hCG positiva y ausencia de saco gestacional intrauterino se debe buscar obligatoriamente un embarazo ectópico, aunque, hasta 35% de los embarazos ectópicos pueden no mostrar anormalidades anexiales.

Tratamiento

El tratamiento del embarazo ectópico puede ser expectante, quirúrgico o médico.

Tratamiento expectante.

Siempre que cumpla los siguientes requisitos:

• No evidencia de ruptura tubárica.

• Mínimo dolor o sangrado.

• Paciente hospitalizada.

• Niveles de B/hCG menores de 1000 mUI/ml.

• Masa anexial de menos de 3 cm o no detectable.

• No latido cardíaco.

Tratamiento quirúrgico:

Las pacientes que se presentan con inestabilidad hemodinámica o signos de hemoperitoneo, masa anexial de gran tamaño y/o niveles de B-hCG altos o actividad cardíaca del embrión deben ser sometidas a manejo quirúrgico en institución con capacidad para resolver cuadros de choque hipovolémico. Ante un embarazo ectópico abdominal, la aproximación quirúrgica por laparotomía está indicada para extracción del feto; las consideraciones a tener en cuenta con respecto a la placenta son: si la placenta se encuentra insertada en un órgano no vital (epiplón), se debe resecar el órgano con la placenta in situ pues el intento de remoción produce sangrado grave; cuando la placenta está implantada en intestino delgado, intestino grueso u otro órgano vital se debe seccionar el cordón umbilical proximal a la placenta y dejarla en el sitio de implantación para administrar posteriormente metotrexate. El embarazo intersticial requiere resección quirúrgica con cuña de una porción del miometrio, salpingectomía ipsilateral y conservación del ovario. En el embarazo ectópico ovárico el tratamiento quirúrgico es la resección parcial o total del ovario comprometido.

EN CASO DE CONTAR CON UN PACIENTE CON ESTAS CARACTERÍSTICAS SE PUEDE TRASLADAR EN UNA AMBULANCIA DE URGENCIAS BÁSICAS SI NO CURSA CON DX DE EMBARAZO ECTÓPICO ROTO, DE NO SER ASÍ TENDRÍA QUE SER EN UNA UNIDAD DE TRASLADO AVANZADA.

Desprendimiento prematuro de placenta.

El abruptio placentae o desprendimiento prematuro de placenta se define como el desprendimiento o la separación total o parcial del sitio de implantación de una placenta normoinserta antes del nacimiento del feto y después de la semana 22 de gestación. Puede presentarse con sangrado entre las membranas y la decidua a través del cérvix o permanecer confinado al útero con sangrado por detrás de la placenta.

Se presenta aproximadamente en el 1% de las gestaciones, con una mortalidad fetal de 1 en 500 a 750 nacimientos y una tasa de mortalidad perinatal de 119 por 1000 nacimientos especialmente por prematurez.

Corresponde al 30% de las hemorragias de la segunda mitad de la gestación, asociado a una razón de mortalidad materna de 1%. Está asociado, pero no limitado, a un incremento en la incidencia de coagulación intravascular diseminada, falla renal, necesidad de transfusiones e histerectomía.

Factores predisponentes

• Antecedente de desprendimiento de placenta con una recurrencia después de un episodio del 11% y después de dos episodios mayor al 20%.

• Trastornos hipertensivos del embarazo con una incidencia del 2,5% a 17,9%, mayor en pre-eclampsia severa temprana e hipertensión crónica.

• Edad materna avanzada.

• Multiparidad.

• Parto prematuro y ruptura prematura de membranas debido a inflamación o descompresion súbita del útero.

• Sobredistensión uterina por gestación múltiple o polihidramnios.

• Enfermedad vascular.

• Anomalías o tumores uterinos.

• Tabaquismo en una relación dosis-respuesta, se asocia a necrosis decidual, hemorragia vellosa coriónica y trombosis intervellosa.

• Consumo de alcohol.

• Consumo de cocaína y drogas vasoconstrictoras que afectan el flujo placentario y la integridad decidual.

• Trauma abdominal o manipulación uterina como versión cefá- lica externa.

• Deficiencias nutricionales (deficiencia de folato).

• Trombofilias (hiperhomocisteinemia).

• Cordón umbilical corto.

Clasificación.

Se han descrito los siguientes grados de abruptio placentae:

• Grado 0: Asintomático. El diagnóstico es retrospectivo y por anatomía patológica.

• Grado I: Es leve, representa aproximadamente el 48% de los casos. La paciente se presenta con sangrado vaginal leve o ausente (hemorragia oculta), ligera sensibilidad uterina, frecuencia cardíaca y tensión arterial maternas normales, no asociado a coagulopatía ni alteraciones del estado fetal.

• Grado II: Es moderado y representa el 27% de los casos. La presentación del cuadro clínico es sangrado vaginal moderado o ausente (hemorragia oculta), sensibilidad uterina moderada a grave con posibles contracciones tetánicas (hipertonía uterina), taquicardia materna y cambios ortostáticos en la presión arterial, sufrimiento fetal e hipofibrinogenemia (50 – 250 mg/ dl).

• Grado III: Es intenso y representa el 24% de los casos. La paciente manifiesta sangrado vaginal abundante o ausente (hemorragia oculta), útero hipertónico muy doloroso, choque materno, hipofibrinogenemia (˂150 mg/dl), coagulopatía y muerte fetal.

Diagnóstico clínico y paraclínico

La presentación clínica del abruptio varía ampliamente desde un sangrado asintomático hasta presentación con muerte materna y perinatal. La clásica manifestación del desprendimiento prematuro de placenta incluye sangrado vaginal (usualmente oscuro), dolor abdominal y contracciones uterinas. Entre los signos se encuentran hipertonía, sufrimiento fetal y muerte fetal.

La hemorragia oculta se presenta en un 20% de los casos dentro de la cavidad uterina (coágulo retroplacentario) con el paulatino desprendimiento de la placenta que puede ser completo, asociado frecuentemente a complicaciones graves. Aproximadamente un 10% de esta forma de abruptio placentae está asociado con coagulopatía (coagulación intravascular diseminada). La forma externa o visible de hemorragia se presenta en un 80% de los casos. En estos casos el sangrado drena a través del cérvix, el desprendimiento de la placenta puede ser completo o incompleto y las complicaciones son menos frecuentes y graves. El feto cursa con patrones de frecuencia cardiaca de sufrimiento que puede llegar a la muerte fetal. En casos agudos pueden no presentarse los hallazgos ecográficos características y en general se considera que en la mitad de los casos la ultrasonografía no puede hacer el diagnóstico.

Tratamiento

El manejo del abruptio placentae depende de la presentación del cuadro clínico, de la edad gestacional y del grado del compromiso materno fetal. El objetivo principal del manejo del desprendimiento prematuro de placenta es evitar la morbi-mortalidad materna  y morbi-mortalidad fetal, por lo tanto debe realizarse en niveles con disponibilidad de sangre y cirugía.

Esquema de manejo por niveles de atención.

En niveles de baja complejidad se debe proporcionar cuidado de emergencia con posibilidades de reanimación inicial a todas las pacientes con sospecha de abruptio placentae para la remisión oportuna a un nivel de mayor complejidad, lo cual incluye:

• Monitoría hemodinámica continua de signos vitales.

• Oxígeno suplementario continuo a alto flujo (máscara con reservorio a 12 – 15 l/min).

• Dos accesos venosos 16 o 18 de buen calibre para administración de cristaloides (solución salina normal o lactato Ringer).

• Monitoría de la cantidad de sangrado vaginal.

• Monitoría de la frecuencia cardiaca fetal.

• Tratamiento de choque hipovolémico, si es necesario.

El cuidado hospitalario depende de la edad gestacional y la gravedad de los síntomas. Este manejo incluye:

• Monitoría hemodinámica no invasiva continua.

• Administración de oxígeno suplementario.

• Valoración inmediata del bienestar fetal.

• Administración de líquidos endovenosos (cristaloides). Según estado hemodinámico de la paciente o signos de choque hipovolémico es necesario instaurar reanimación agresiva de cristaloides (bolo 1500 a 2000 cc, posterior infusión de 200 – 300 cc/h) para garantizar la perfusión tisular.

• Reserva y disponibilidad de hemoderivados (4 U de glóbulos rojos, plasma, plaquetas y otros hemoderivados). En instituciones de baja complejidad deberá contarse con al menos 2 volúmenes de glóbulos rojos, preferentemente de grupo O Rh negativo.

• Amniotomía inmediata para disminuir la presión intrauterina; lo cual busca evitar la extravasación de sangre hacia el miometrio y la entrada de sustancias tromboplásticas a la circulación, que desencadenen la activación de la cascada de coagulación con posterior desarrollo de coagulación intravascular diseminada.

• Cesárea inmediata si el feto está vivo y el parto no es inminente, o si hay signos de inestabilidad materna y/o fetal, teniendo en cuenta el inicio de reanimación hemodinámica agresiva y disponibilidad absoluta de hemoderivados.

• Tratamiento de coagulopatía o coagulación intravascular diseminada, siendo el diagnóstico precoz de gran ayuda en la reposición anticipada de hemoderivados. El tratamiento de la causa subyacente es fundamental, finalizando el embarazo y extrayendo el feto y la placenta. El mantenimiento de la circulación efectiva minimiza el efecto negativo de la isquemia.

• El uso de heparina o agentes antifibrinolíticos no está indicado en coagulación intravascular diseminada inducida por abruptio placentae. Una vez que el nacimiento se produce, el proceso usualmente se resuelve rápidamente y es raro que la coagulopatía evidente persista más de 12 horas. El conteo de plaquetas retorna a niveles normales al segundo o tercer días postparto.

POR LAS CONDICIONES ANTES MENCIONADAS ES NECESARIO EL TRASLADO EN UNA AMBULANCIA DE URGENCIAS AVANZADA.

Placenta previa.

El termino se refiere a la placenta que cubre o esta próxima al orificio cervical interno (OCI) y se encuentra implantada en el segmento inferior del útero después de la semana 22 se gestación.

Tradicionalmente la placenta previa ha sido catalogada en 4 tipos:

• Placenta previa completa: la placenta cubre completamente el OCI.

• Placenta previa parcial: la placenta cubre parcialmente el OCI.

• Placenta previa marginal: la placenta esta cercana al OCI, pero no lo cubre.

• Placenta inserción baja: se extiende en el segmento uterino pero no sobre el OCI.

La placenta previa complica aproximadamente el 0,3 al 0,5% de los embarazos, con una tasa de mortalidad materna relacionada de 0,3% de los casos. La tasa de mortalidad perinatal se incrementa 3 a 4 veces frente a embarazos normales.

Diagnóstico clínico y paraclínico.

La presentación clínica clásica de placenta previa es sangrado sin dolor en el segunda mitad del embarazo. Algunas pacientes pueden presentar sangrado con dolor probablemente secundario al inicio de actividad uterina. La mayoría de las pacientes con placenta previa son diagnosticadas por ecografía durante el segundo trimestre de la gestación. La ecografía transvaginal es el estándar de oro para el diagnóstico.

Tratamiento:

Manejo expectante

La alta tasa de mortalidad perinatal en placenta previa relacionada con parto pretérmino, puede disminuirse mediante el manejo conservador expectante y el nacimiento tan cercano al término como sea posible.

Confirmación diagnóstico	Realización de ecografía pélvica y/o transvaginal más doppler en casos indicados.
Uteroinhibición	Sólo cuando existan contracciones uterinas en embarazo de pretérmino.
Inductores de maduración pulmonar	Edad gestacional entre 24 a 34 semanas.
Finalización del embarazo	Cesárea electiva entre semana 36 y 37. Cesárea en placenta previa oclusiva total y parcial.

En mujeres que presentan sangrados, se deberá ser cuidadoso con la exploración vaginal. El objetivo es prolongar la gestación en especial con embarazos menores de 32 semanas mientras el sangrado sea moderado y sin inestabilidad hemodinámica.

La cesárea deberá ser electiva y realizarse una vez alcanzado el término (de ser posible) ya que la cesárea de emergencia incrementa el riesgo de sangrado en 50%. Cuando la placenta es anterior existe mayor riesgo de sangrado durante la cesárea por incisión a través de la placenta, con mayor dificultad técnica para la extracción fetal.

En gestantes con placenta marginal si la distancia desde el OCI a la placenta es mayor de 2 cm en la última evaluación ecográfica realizada entre la semana 35 y 36 de embarazo, se puede llevar al parto vaginal de manera segura.

Las pacientes con sangrado masivo o actividad uterina deben hospitalizarse con la colocación de 2 accesos venosos número 16-18 y la toma oportuna de hemograma, hemoclasificación y reserva de productos sanguíneos.

Esquema de manejo por niveles de atención

El cuidado prehospitalario y en niveles de baja complejidad debe proporcionar cuidado de emergencia con posibilidades de reanimación inicial a todas las pacientes con sospecha de abruptio placentae para la remisión oportuna a un nivel de mayor complejidad, lo cual incluye:

• Monitoría hemodinámica continua de signos vitales.

• Oxígeno suplementario continuo a alto flujo (máscara con reservorio a 12 – 15 l/min).

• Dos accesos venosos 16 o 18 de buen calibre para administración de cristaloides (solución salina normal o lactato Ringer).

• Monitoría de la cantidad de sangrado vaginal.

• Monitoría de la frecuencia cardiaca fetal.

• Tratamiento de choque hipovolémico, si es necesario.

El cuidado hospitalario incluye:

• Monitoría hemodinámica no invasiva continua.

• Administración de oxígeno suplementario.

• Valoración inmediata del bienestar fetal.

• Canalizar dos venas con catéter 16 o 18 para iniciar cristaloides en bolos para mantener una presión arterial sistólica ≥90 mmHg; tomar muestra de sangre para hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, hemoclasificación, tiempos de coagulación y creatinina.

• Administración de líquidos endovenosos (cristaloides). Según estado hemodinámico de la paciente o signos de choque hipovolémico es necesario instaurar reanimación agresiva de cristaloides (bolo 1500 a 2000 cc, posterior infusión de 200 – 300 cc/h) para garantizar la perfusión tisular.

• Reserva y disponibilidad de hemoderivados (4 U de glóbulos rojos, plasma, plaquetas y otros hemoderivados). En instituciones de baja complejidad deberá contarse con al menos 2 volúmenes de glóbulos rojos, preferentemente de grupo O Rh negativo.

• Colocar sonda vesical para evaluación de gasto urinario.

• Establecer si reúne condiciones clínicas para manejo expectante en placenta previa sin sangrado masivo.

• Cesárea inmediata si hay signos de inestabilidad materna y/o fetal, teniendo en cuenta el inicio de reanimación hemodinámica agresiva y disponibilidad absoluta de hemoderivados.

• Tratamiento de coagulopatía de consumo, siendo el diagnóstico precoz de gran ayuda en la reposición anticipada de hemoderivados.

POR LAS CONDICIONES ANTES MENCIONADAS SI EL DIAGNOSTICO ES PRECOS SE PUEDE REALIZAR EL TRASLADO EN UNIDADES BASICAS, SI LA PACIENTE CURSA CON SANGRADO REQUIERE UNA UNIDAD DE TRASLADO AVANZADA.

Hemorragia postparto. (HPP)

Se define como la pérdida de sangre mayor a 500 cc luego de un parto vaginal o mayor a 1000 cc después de una cesárea.

La HPP masiva está definida como el sangrado mayor a 1000 cc en las primeras 24 horas del puerperio, o ante un descenso mayor o igual al 10% del hematocrito o si el sangrado se asocia a una inestabilidad hemodinámica.

La HPP es la principal causa de mortalidad materna directa a nivel mundial y es responsable del 25 al 30% de las muertes maternas. El tiempo desde el inicio hasta el deceso es corto. Es responsable del 22 al 55% de los casos de morbilidad materna extrema con incremento en la tasa de histerectomía, falla renal, sepsis y admisión a UCI.

El sangrado activo no controlado genera choque hipovolémico secundario cuando se alcanza una pérdida de volumen sanguíneo del 40%. En este estado las demandas de los tejidos no están suplidas a través del aporte de oxígeno; la profundidad y el tiempo del choque hipovolé- mico generan hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica, conocida como la tríada de la muerte.

Clasificación.

La hemorragia postparto se clasifica como temprana o tardía.

La hemorragia temprana es la que se presenta durante las primeras 24 horas del periodo posparto generalmente en las 2 primeras horas siendo la más frecuente y grave; las causas son atonía uterina, retención de restos placentarios, anormalidades placentarias y laceraciones del tracto genital.

La hemorragia tardía es la que ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas del postparto, con una frecuencia entre el 5 y 10% de los partos, las causas más comunes son retención de restos placentarios, infecciones, laceraciones y la enfermedad trofoblástica. Desde el punto de vista etiológico, la hemorragia postparto según la nemotecnia de las “4 t”s:

Clasificación de HPP por factores de riesgo y etiología.

Etiología y frecuencia	Etiología	Factores de riesgo
Tono   70%	Sobredistensión Uterina Parto prolongado/precipitado	Embarazo múltiple. Macrosomia. Polihidramnios. Gran Multípara. Hidrocefalia severa.
	Fatiga Muscular Uterina.	Trabajo de parto prolongado. Corioamnionitis.
Trauma     20%	Desgarros vaginales/ cervicales/perineal.	Parto instrumental. Episiotomía.
	Extensión del desgarro en la cesárea.	Mal posición fetal. Manipulación brusca durante la extracción fetal.
	Ruptura uterina.	Cirugía uterina previa.
	Inversión uterina.	Excesiva tracción del cordón. Gran multípara.
Tejidos      9%	Retención de Restos	Placenta o membranas.
	Anormalidades Placentarias.	Localización: Placenta previa. Invasión: acreta, percreta, increta. Congénitas: Útero bicórneo. Adquiridas: Cirugía previa, leiomioma.
Trombos    1%	Coagulopatías congénitas.	Hemofilia. Enfermedad Von Willebrand. Hipofibrinogemia.
	Coagulopatías adquiridas embarazo.	HTA. Muerte fetal. Enfermedad hepática. Síndrome HELLP.
	Púrpura trombocitopé- nica idiopática.
	Coagulación intravascular diseminada.	Muerte fetal intrauterina. Toxemia. Abruptio placentae Embolismo amniótico Sepsis
	Coagulopatía dilucional.	Transfusiones masivas.
	Anticoagulación.	Historia de TVP y TEP. Uso de Aspirina, Heparina.

LAS PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA HPP NO DEBEN FINALIZAR EL EMBARAZO EN UN HOSPITAL SIN BANCO DE SANGRE, POR LO QUE SU DIAGNÓSTICO PRECOZ ES MUY IMPORTANTE E IGUALMENTE SU TRASLADO EL CUAL SI ES ANTES DEL PARTO PODRA SER EN UNA UNIDAD BASICA Y SI ES POSTERIOR AL PARTO TENDRA QUE SER EN UNA UNIDAD AVANZADA CON CONOCIMINENTO DEL HOSPITAL RECEPTOR SOBRE LA SITUACIÓN  DE LA PACIENTE.

Tratamiento

Prevención de la hemorragia postparto: manejo activo del tercer periodo del parto.

La única maniobra efectiva para la prevención de la hemorragia posparto es el manejo activo del tercer periodo. En gestantes de alto riesgo para HPP hay reducción del 62% de pérdida de sangre mayor a 500 cc y del 67% en pérdida mayor a 1000 cc, 66% de disminución en requerimiento de transfusión de sangre y 80% menos necesidad de ocitocina terapéutica.

La oxitocina es considerada la droga de elección en el manejo activo del tercer periodo del parto. Las preparaciones de la ergotamina reducen también el riesgo de HPP con un incremento significativo de los efectos adversos; y el misoprostol también reduce la probabilidad de HPP y es ideal en aquellos lugares donde no está disponible la oxitocina. Todos los medicamentos uterotónicos orales o inyectables deben estar disponibles para la prevención y manejo de la HPP.

Definición de manejo perinatal del tercer periodo del parto.

Componente	Procedimiento
Administración de uterotónicos y clampeo de cordón	Administración de ocitócicos profilácticos: 10 U de ocitocina o 0,2 mg de ergometrina (si no esta disponible la ocitocina) IM; una vez que haya cesado de latir el cordón umbilical (1 a 3 minutos).
Tracción controlada del cordón	No existe evidencia que esta maniobra por si disminuya el riesgo de HPP, por el contrario su uso rutinario expone a mayor riesgo de anemia neonatal (si se asocia con ligadura precoz antes del minuto) e inversión uterina y/o rotura de cordón.
Masaje uterino	Cada 15 minutos durante las primeras dos horas del puerperio.

Esquema de manejo por niveles de atención

El cuidado prehospitalario y en niveles de baja complejidad debe proporcionar cuidado de emergencia con posibilidades de reanimación inicial a todas las pacientes con sospecha de HPP para la remisión oportuna a un nivel de mayor complejidad, lo cual incluye:

• Monitoría hemodinámica continua de signos vitales.

• Oxígeno suplementario continuo a alto flujo (máscara con reservorio a 12 – 15 l/min).

• Dos accesos venosos 16 o 18 de buen calibre para administración de cristaloides (solución salina normal o lactato Ringer).

• Cuantificación de sangrado vaginal.

• Tratamiento de choque hipovolémico, si es necesario.

El cuidado hospitalario incluye:

• Monitoreo hemodinámico no invasiv continua.

• Administración de oxígeno suplementario a altos flujos 10-12 lityros por minuto por mascarilla con reservorio.

• Toma de muestras (Hemoclasificación, pruebas cruzadas, hemograma, pruebas de coagulación: PT, PTT, fibrinógeno, creatinina y electrolitos.

• Mantener 2 vías permehables con catéter 16 o 18 para iniciar cristaloides en bolos para mantener una presión arterial sistólica ≥90 mmHg; tomar muestra de sangre para hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, hemoclasificación, tiempos de coagulación y creatinina.

• Reserva y disponibilidad de hemoderivados (4 U de glóbulos rojos, plasma, plaquetas y otros hemoderivados). En instituciones de baja complejidad deberá contarse con al menos 2 volúmenes de glóbulos rojos, preferentemente de grupo O Rh negativo.

•Administración de líquidos endovenosos (cristaloides) en caso de no contar con hemoderivados. Según estado hemodinámico de la paciente o signos de choque hipovolémico es necesario instaurar reanimación agresiva de cristaloides (bolo 1500 a 2000 cc, posterior infusión de 200 – 300 cc/h) para garantizar la perfusión tisular.

• Colocar sonda vesical para evaluación de gasto urinario

• monitorización de la PVC si esta indicado.

• Tratamiento de coagulopatía de consumo, siendo el diagnóstico precoz de gran ayuda en la reposición anticipada de hemoderivados.

 Medicamentos:

• Ocitocina 10 UI en bolo y continuar con 20 unidades en 1000 cc de solución fisiológica a razón de 60 gotas/minuto.

• Metilergonovina amp de 0,2 mg 1 ampolla IM o IV, segunda dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos cada 2 a 3 horas hasta un total de 5 dosis.

Infecciones obstétricas graves

ABORTO SÉPTICO.

El aborto se define como la expulsión o extracción del producto de la concepción fuera del útero materno, con un peso igual o inferior a 500 gramos o antes de las 22 semanas.

El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta después de un aborto espontáneo o inducido. La gran mayoría de los abortos sépticos se derivan de practicas de “aborto no seguro”, por lo cual la Organización Mundial de la Salud lo define como “un procedimiento para finalizar un embarazo no deseado por personas con falta de destrezas necesarias o en un ambiente que carece de los estándares mínimos o ambos”. El término “no seguro”, no es sinónimo de “ilegal” o “clandestino”.

En el aborto séptico la infección inicialmente esta limitada al útero, sin embargo, rápidamente evoluciona a formas más graves por extensión a órganos vecinos o en forma hematógena.

CUADRO CLÍNICO.

Temperatura mayor a 37.5 °C, puede acompañarse de malestar general, astenia, adinamia, escalofríos y mialgias.

• Metrorragia fétida y/o restos ovulares con fetidez (endometritis). 
• Útero doloroso a la palpación y reblandecido (miometritis).
• Dolor a la movilización lateral del cuello (expresión clínica de parametritis).
• El cuello generalmente se encuentra entreabierto y es posible evidenciar laceraciones, cuerpos extraños o restos ovulares. Se debe evaluar así mismo lesiones de órganos vecinos (vejiga e intestino). 
• La diseminación de la infección lleva a cuadros más graves en donde se agrega:
• Dolor a la palpación de las regiones anexiales (salpingitis).
• Aparición de tumoraciones o colecciones a nivel parauterino, (absceso tubo-ovárico).
• Dolor a la palpación del hemiabdomen inferior (peritonitis).

Evaluación paraclínica

Exámenes complementarios :

• Grupo sanguíneo ABO y Rh.

• Hemograma: valorando el grado de anemia. Es esperable un aumento de la leucocitosis (mayor a 14.000). La leucopenia es un indicador de gravedad en el marco de una sepsis. En caso de  alteraciones de la crasis puede observarse plaquetopenia.

• VES y Proteína C reactiva.

• Azoemia, creatinemia, uricemia, ionograma.

• Funcional y enzimograma hepático.

• Tiempo de protrombina, tiempo de Tromboplastina parcial, Tiempo de Trombina, fibrinógeno y Productos de degradación del fibrinógeno.

• Glucemia.

• Hemocultivos. Para aerobios y anaerobios.

•Gasometría valorando la saturación y las alteraciones del equilibrio ácido - base.

• Examen de orina y urocultivo.

Tratamiento del aborto séptico

• Mantener a la paciente en reposo en decúbito dorsal o semisentada.

• Suspender la vía oral, si persisten restos ovulares es necesario su evacuación por legrado aspirativo o instrumental. 

• Control de constantes vitales:

• Estado neurológico.
• Pulso.
• Presión arterial.
• Frecuencia respiratoria.
• Coloración de piel y mucosas.
• Perfusión periférica (relleno capilar, cianosis central o periférica, frialdad periférica).
• Diuresis. Colocar sonda vesical conectada a bolsa colectora para su control.

• Coloque 1 vía venosa periférica de grueso calibre (catéter calibre 16 o 18). Aporte de cristaloides: Suero Ringer – Lactato o fisiológico a razón de 1 litro cada 4 horas. Se valorará la reposición tratando de mantener la presión arterial, la perfusión periférica y la diuresis a más de 30 ml/h.

• Comuníquese inmediatamente al hospital de referencia, a forma de coordinar el traslado y recepción segura de la paciente.

• El traslado debe realizarse en ambulancia especializada en traslados críticos con médico, enfermera o TUM con entrenamiento en el manejo de estas complicaciones.

Medidas farmacológicas

Analgesia: Ketoprofeno 100 mgr IV cada 8 a 12 hrs. En caso de dolor intenso derivados opiáceos (tramadol 50 a 100 mg IV cada 4 a 6 horas sin sobrepasar los 400 mg diarios, demerol 50 a 150 mg IV cada 3 a 4 horas).

Antibioticoterapia. Inicio inmediato, se requiere el uso asociado de dos antibióticos y un tratamiento prolongado que en ningún caso será inferior a 7 a 10 días. Se recomienda tener al menos una cobertura antibiótica de 1 hora previa al legrado.

Ampicilina 1 gr i/v cada 6 hrs o Cefazolina 1 gr i/v cada 6 hrs más Metronidazol 500 mg i/v cada 8 hrs.

Clindamicina 600 mg i/v cada 6 horas o Metronidazol 500 mg i/v cada 8 horas más Gentamicina 80 mg i/v cada 8 hrs o Amikacina 1 g IV cada día. Evitar su uso en pacientes con nefropatía.

Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g i/v cada 6horas más Clindamicina 600 mg i/v cada 6horas.

Ceftriaxona 1 gramo i/v cada 12 horas más Metronidazol 500 mg i/v cada 8 horas.

La terapia antibiótica intravenosa se deberá mantener por  48 horas desde el último pico febril, pudiendo continuar el plan por vía oral hasta completar 7 a 10 días.

Antitérmicos: Si la temperatura supera los 37.5ª C administrar: dipirona 1 gr intravenoso cada 8 horas.

Conducta Obstétrica

Erradicar el foco infeccioso, restos ovulares y/o eventuales cuerpos extraños.

Infección localizada en el útero: evacuación uterina para la remoción de los restos ovulares. Se recomienda iniciar la cobertura antibiótica y proceder a la evacuación en las primeras 6 horas luego del ingreso. En los abortos con edad gestacional:

Menor a 12 semanas, se puede realizar por aspiración manual, aspiración instrumental con vacío o curetaje instrumental.

Mayores a 12 semanas, es necesario proceder a la expulsión de restos mediante prostaglandinas u oxitocina y luego al legrado instrumental.

El material obtenido debe enviarse a estudio anatomopatológico y cultivo. El uso de uteroconstrictores post legrado esta indicado para contraer el útero y minimizar el sangrado. Se puede utilizar oxitocina, metilergonovina, carbetocina o prostaglandinas.

Infección más allá del útero: se requiere la laparotomía exploradora, vía incisión mediana, para realizar el procedimiento correspondiente acorde con los hallazgos intraoperatorios. Esto puede incluir la histerectomía con o sin anexectomía, en pacientes con absceso tubo-ovárico esta indicado su extracción y drenaje quirúrgico. En caso de una evolución tórpida, pese a la histerectomía, se debe evaluar la necesidad de reoperar a la paciente en búsqueda de abscesos pélvicos o trombosis del pedículo ovárico, en cuyo caso se deberá extraer.

SEPSIS OBSTÉTRICA Y SHOCK SÉPTICO.

El diagnóstico de sepsis  se debe sospechar ante la existencia de 2 o más de los siguientes signos:

• Temperatura mayor a 38º C o menor a 36º C.

• Pulso > 90 latidos/minuto.

• Frecuencia respiratoria mayor a 20/min o la existencia de una PaCO2  menor a 32 mmHg.

• Recuento leucocitario mayor a 12000/mm3 o menor a 4000/mm3 (o más de un 10% de formas leucocitarias inmaduras).

• Falla de órganos a distancia  cuya sintomatología depende de los órganos afectados pudiendo ocurrir alteraciones de la coagulación o de la función hepática, renal, respiratoria o neurológica.

La presencia de hipotensión arterial (sistólica menor de 90 mmHg o caída de 40 mmHg de su nivel previo), cianosis, hipo-perfusión periférica, oliguria y alteración del estado de conciencia (agitación, obnubilación) debe hacer plantear la existencia de un shock séptico de alta mortalidad.

• Control de signos vitales: Será el mismo que se describió para el aborto séptico.

Evaluación paraclínica

• A los exámenes indicados en el caso de aborto séptico se agregarán:
• Electrocardiograma.
• Radiografía de tórax.
• Ecografía abdómino-pélvica.
• Otros estudios imagenológicos (Tomografía axial computarizada, Resonancia nuclear magnética) o de laboratorio se solicitarán según el caso.

Conducta ante una sepsis

Ingresar a la paciente a una unidad de cuidados intensivos de un hospital con disponibilidad de sala de operaciones, para ser valorada por un equipo multidisciplinario y proceder a identificar y remover los focos sépticos, esta decisión no debe ser demorada, muchas veces en pacientes graves retardar la histerectomía lleva a la imposibilidad de revertir el shock séptico. En estos casos estará indicada la histerectomía total con revisión de los pedículos ováricos para detectar trombosis de esos vasos.

Mantener una oxigenación adecuada mediante uso de máscara de oxígeno o catéter nasal. Eventualmente puede requerir asistencia ventilatoria. De ser posible se debe monitorizar la saturación de O2 con oxímetro de pulso manteniendo la misma por encima de 92 a 94%. La oxigenación dependerá de la ventilación, la perfusión periférica y el grado de anemia. En caso de insuficiencia respiratoria aporte oxígeno con máscara de flujo libre o catéter nasal a 6 lt/min. En casos de shock séptico intubación orotraqueal y  asistencia ventilatoria.

Mantenga  2 vías venosa periféricas de grueso calibre (catéter calibre 16 o 18). Permite el aporte de medicación y fluidos. En caso de agravación el colapso venoso puede dificultar su realización, por lo cuál contar con un acceso vascular adecuado es de gran importancia.

Mantener una adecuada volemia mediante la reposición con cristaloides: Suero Ringer –Lactato o fisiológico a razón de 1 lt/cada 4 horas. Se valorará la reposición tratando de mantener la presión arterial sistólica por encima de 90 mmHg y una perfusión periférica normal y la diuresis en más de 30 ml/h. A posteriori, se valorará  la necesidad de coloides y aportes de derivados sanguíneos. Debe ser corregida la anemia a la brevedad, debiendo recurrirse a la transfusión sanguínea.

La medición de la presión venosa central esta indicada.  En caso de edema pulmonar puede estar indicado el uso de diuréticos (Furosemida de 20 a 60 mg IV.).

Mejorar la función cardíaca con el uso de inotrópicos con Dopamina 3 - 10 µg/kg/min en infusión IV continua, si no mejora la presión arterial por depresión miocárdica administrar Dobutamina 2 – 20 µg/kg/min en infusión IV continua; si la presión sigue sin mejorar debido a vasodilatación administrar  Norepinefrina 2 a 8 µg/kg/min en infusión IV continua.

Corrección de las alteraciones del medio interno: acidosis, disionias, hiperglucemia, etc.

Inicio de un plan antibiótico adecuado a la causa de la sepsis, asociado, intenso y de amplio espectro, ver medidas farmacológicas en el aborto séptico.

En caso de coagulopatía se debe valorar el uso de anticoagulantes. Heparina de alto peso molecular IV o SC 5.000 UI, seguida de 700 a 2000 UI por hora o Enoxaparina 20 a 40 miligramos subcutáneos cada 24 horas (en ambos casos se controlará con Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado (TTPA) cada 4 horas hasta elevarlo en 1,5 a 2 veces de su valor medio, alcanzado este nivel se continuará con controles diarios de TTPA).

Reposición de sangre, plasma, factores de la coagulación y plaquetas.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

• En todas las unidades médicas se deberá valorar si tienen los recursos y la infraestructura necesaria para atender las emergencias obstétricas, en caso contrario deberá referir a la paciente.

• Antes del traslado de la paciente a la unidad médica definida, se recomienda colocar un acceso venoso permeable desde el inicio de la atención, independientemente del tipo de unidad médica.

• Las unidades médicas con pacientes con emergencia obstétrica deberán trasladar a la paciente con emergencias en las mejores condiciones posibles.

• La paciente deberá ser referida con resumen médico completo donde especifique la causa del envío, así como el nombre completo y cédula profesional del médico responsable del traslado.

• Los pacientes deben ser referidos con consentimiento informado firmado por la paciente, familiar y el médico tratante.

• Pacientes con cuadro clínico de sospecha alta de TVP de acuerdo a los criterios clínicos mencionados y que haya sido valorada por otro especialista como; medicina interna, angiólogo y neumólogo con estudios de laboratorio como; biometría hemática completa, pruebas de coagulación y dímeros D (donde exista el recurso).

• Para EP realizar previo al envío BH, P .de coagulación, ECG, gasometría arterial, tele de tórax, eco doppler y gamagrama (donde exista el recurso).

• El traslado de los pacientes con sospecha de EP debe ser efectuado en ambulancias de alta tecnología alta tecnología (con médico). No es recomendable que el paciente sea referida a otra unidad por su propios medios.

• Toda paciente con sepsis puerperal deberá ser referida a la unidad médica más cercana que se ha identificado dentro de la organización con la capacidad resolutiva para la atención de emergencias obstétricas; siempre y cuando la unidad receptora cuente con los recursos y la infraestructura necesaria para otorgar la atención o si el riesgo de traslado a esa unidad es menor que el beneficio esperado.

• Se recomienda referir a la unidad médica con capacidad resolutiva a toda paciente con aborto séptico o sepsis puerperal postaborto que presente datos clínicos de SIRS y tenga el antecedente de maniobras abortivas, realización de LUI o AMEU así como sangrado transvaginal fétido.

• Se recomienda referir a la unidad médica con capacidad resolutiva para su evaluación y tratamiento integral a toda paciente a quien se le atendió de parto o cesárea y 24 horas después del evento obstétrico o durante los siguientes 10 días presenta SIRS acompañado de dolor abdominal y/o sangrado transvaginal o loquios fétidos.

• Se recomienda no referir a la paciente de sepsis puerperal: a) en condiciones clínicas inestables, b) con una calificación en la escala de Glasgow de 3 o menos, c) con una Presión Venosa Central (PVC) menor de 6 mm. Hg, y c) que el traslado implique más de 2 horas.

• Toda paciente con síndrome de HELLP una vez estabilizada debe de ser enviada a una unidad de tercer nivel para su atención en la unidad de cuidados intensivos y posteriormente resolución del embarazo a la brevedad.

PROCEDIMIENTO

Responsable del traslado:

La derivación de pacientes, está a cargo del médico del servicio de ginecología y obstetricia, en su ausencia por el post turno, el médico residente.

Los fines de semana y festivos será realizado por médico de turno en urgencia.

El médico a cargo deberá contactar y coordinar el traslado con el hospital receptor, según sea el caso.

Documentación:

La paciente deberá ser referida con resumen médico completo donde especifique la causa del envío, así como el nombre completo y cédula profesional del médico responsable del traslado, además del consentimiento informado firmado por la paciente, familiar y el médico tratante.

Condiciones de traslado:

Toda paciente debe ser acompañada por un Técnico en enfermería, enfermera o TAMP (Técnico en Atención Medica Prehospitalaria) capacitado y por medico médico que puede ser Ginecologo, Intensivista, urgenciologo o médico general capacitado.

En caso de pacientes embarazadas, se debe llevar equipo de parto y de recién nacido por eventual parto durante el traslado.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-2016, PARA LA ATENCION DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DE LA PERSONA RECIEN NACIDA.

Esta Norma tiene por objeto establecer los criterios mínimos para la atención médica a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio normal y a la persona recién nacida. 

Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional, para el personal de salud de los establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud, que brindan atención a mujeres embarazadas, durante el parto, puerperio y de las personas recién nacidas.